Prvé príznaky problémov sa objavili hneď po vzlete.
V kokpite PK-LQP, úplne nového Boeing 737 Max patriaceho spoločnosti Lion Air, začala na strane kapitána vibrácia stick shaker-u (výstražný signalizátor; varovanie pred kritickým uhlom nábehu pomocou vibračného zariadenia na stĺpci riadenia). Stick shaker-y sú navrhnuté tak, aby varovali pilotov pred hrozbou zastavenia, čo môže spôsobiť nebezpečnú stratu kontroly. Z tohto dôvodu sú nepochybne hlučné.
Ale lietadlo letelo normálne, žiadne blížiace sa zastavenie. Kapitán to ignoroval.
O 30 sekúnd neskôr si všimol na jeho letovom displeji upozornenie – IAS DISAGREE – čo znamenalo, že letový počítač zistil poruchu senzora. To si vyžadovalo trochu viac pozornosti.
Moderné osobné lietadlo je menej ako pretekárske auto a viac ako temperamentná tlačiareň: trávite viac času sledovaním a kontrolou systémov, než riadite lietadlo. Takže kapitán predal kontrolu lietadla prvému dôstojníkovi a začal proces odstraňovania problémov z pamäte.
Rovnako ako u všetkých komerčných lietadiel, Boeing 737 Max má pre svoje dôležité systémy viac úrovní redundancie . V kokpite sú tri paralelné počítače: dva primárne systémy a jeden záložný. Každý systém je podporovaný nezávislou sadou senzorov. V tomto prípade kapitán skontroloval obidve prístrojové dosky voči zálohe a zistil, že prístroje na jeho strane – na ľavej strane – získavajú zlé údaje. Takže kapitán otočil číselník a prepol primárne displeje tak, aby používali len údaje z pracovných snímačov na pravej strane lietadla. Také jednoduché.
To všetko trvalo menej ako minútu a všetko sa zdalo byť normálne.
Vo výške 1 500 stôp bola oficiálne ukončená vzletová časť letu a prvý dôstojník začal počiatočné stúpanie. Upravil klapku, nastavil lietadlo na optimálny sklon stúpania a zasunul klapky.
Lenže lietadlo nestúpalo. Nahlo sa dole, nosom smerovalo k zemi.
Prvý dôstojník reagoval inštinktívne. Prehodil spínač na ovládacom paneli, aby pôsobil proti letu nadol. Lietadlo okamžite zareagovalo. O päť sekúnd neskôr znova klesalo.
Prvý dôstojník už tretíkrát zdvihol nos lietadla. Opäť sa pustilo dole.
Max 737 bolo obyčajné a jednoduché, improvizované opatrenie.
Neexistoval žiadny namemorovaný kontrolný zoznam (checklist), ktorý by sa na túto situáciu vzťahoval, takže kapitán siahol na príručku Quick Reference Handbook (QRH). QRH je rad jednoduchých checklistov, ktoré sú určené na to, aby pilotom pomohli rýchlo posúdiť a zvládnuť „neštandardné“ situácie. Úmysel je, že Boeing premýšľal o každej možnej veci, ktorá by sa mohla stať jednému z jeho lietadiel, a všetky z nich zahrnula do QRH. V podstate je to väčšina riešení problémov (troubleshooting).
Ale nič z toho čo bolo v QRH sa nedalo aplikovať.
Počas nasledujúcich šiestich minút, keď sa prvý dôstojník snažil ovládať lietadlo a kapitán hľadal správny checklist, PK-LQP vystúpilo a kleslo asi tucetkrát. V určitom bode, lietadlo kleslo na 900-stôp pri rýchlosti takmer 375 mph, čo je nekomfortne blízko pre 737-ku, ktorá má „redline“ 390 mph.
Posádka lietadla si už musela niečo rýchlo uvedomiť predtým, ako by stratili kontrolu nad lietadlom.
Ukázalo sa, že to bol príbeh kaskádového zlyhania
Potom tretia osoba v pilotnej kabíne, ktorá bola technicky mimo týchto úloh, údajne povedala.
A čo checlist runaway stabilizer-a?
Bol to výstrel do tmy, ďalší checklist. „Runaway trim“ nastane, keď nejaký druh zlyhania spôsobí, že sa horizontálny stabilizátor lietadla posunie/pohne – alebo „trim“ (vyvážiť) – keď sa vôbec nemá pohybovať. Zvyčajne to vytvára konštantný vzostup alebo prítlak, ktorý sa musí posádka lietadla snažiť eliminovať po zvyšok letu. Je to niečo ako snažiť sa jazdiť, keď sú vaše kolesá vyladené.
Problém PK-LQP bol trochu iný. Bol prerušovaný, dočasne reverzibilný a nebolo jasné ani to, či tento problém spôsobuje horizontálny stabilizátor. Ale vyčerpali sa im možnosti. Držali sa checklistu a otočili na stredovej konzole prepínač STAB TRIM na CUT OUT .
Lietadlo zastavilo pád nadol. Prešlo päť sekúnd. Potom päť minút. PK-LQP bolo opäť pod ich kontrolou a mimo nebezpečenstva.
O hodinu neskôr pristálo lietadlo Lion Air 043 v Jakarte v Indonézii, s len niekoľko minútovým oneskorením. Po štandardnom postupe kapitán informoval leteckú spoločnosť o leteckej epizóde a tím údržby leteckej spoločnosti skontroloval, či nedošlo k vážnemu zlyhaniu zariadení, a nenašli žiadne.
Nasledujúci deň ráno, PK-LQP, operujúci ako let Lion Air 610, vzlietol o 6:20 miestneho času na svojej ceste do Pangkal Pinang v Indonézii. Jeho stick shaker sa aktivoval hneď po vzlete. Na displeji letu sa vyrútilo viacero chýb. Lietadlo prudko kleslo tesne po tom, čo letová posádka zatiahla klapky. A v priebehu ôsmich minút neoblomne 28-krát aktivoval svoje automatické nastavenie sklonu (automatic pitch trim) v smere nosom nadol.
Tentokrát tu nebol tretí pilot, ktorý by pomohol posádke lietadla.
PK-LQP mohla dosiahnuť 600 mph, rýchlejšie ako raketa Tomahawk, keď sa zrútila do vody (Pozn. cca 13 min. po štarte, zahynulo 181 cestujúcich a 8 členov posádky). Bola to prvá nehoda 737 Max za 18 mesiacov služby.
Pre ľudí z vonku (nezasvätených, outsiderov) to bol šok. Čo mohlo spôsobiť pád jedného z najnovších, technologicky najmodernejších lietadiel Boeingu? Tí, ktorí boli bližšie k vývoju lietadla to však vedeli lepšie: od začiatku tam boli varovné signály.
Pád liedala Boeing 737 MAX spôsobilo prílIš veľa ľudských chýb …
Portál The Verge hovoril s tuctom pilotov, inštruktorov, inžinierov a odborníkov o 737 Max a jeho vývoji, zavádzaní a dvoch haváriách, ktoré si vyžiadali život 346 ľudí. A takto sa sa začal vynárať príbeh kaskádového zlyhania – mnoho malých ľudských chýb v každej fáze dizajnu lietadla, certifikácii a operačného procesu lietadla (prevádzky). A tieto chyby sa dosiahli strašný a smrteľný vrchol na nebi v októbri 2018 nad morom Java a o päť mesiacov neskôr nad etiópskym vidiekom.
Príbeh Max-a je v konečnom dôsledku príbehom darwinovského obchodného cyklu, kde zrelé spoločnosti ako Boeing čelia neustálym hrozbám nových produktov, nových konkurentov a hľadaniu nového rastu. Niekedy ich to motivuje k novým úrovniam inovácie a pokroku. Inokedy ich to nabáda k tomu, aby stiahli všetko späť v mene znižovania nákladov.
Udalosti, ktoré viedli k týmto dvom smrteľným nehodám, boli uvedené do pohybu takmer pred desiatimi rokmi, a nezačali s Boeing-om, ale s európskym rivalom spoločnosťou Airbus.
Boeing 737 a Airbus A320 sú dvomi hlavnými hráčmi na obrovskom – a obrovsky ziskovom – trhu pre lietadlá „narrow-body passenger jets“ (lietadlá s jednou uličkou). Obe spoločnosti/lietadlá spolu tvoria takmer polovicu všetkých 28 000 komerčných lietadiel na svete. Je pravdepodobné, že ak ste vôbec leteli kdekoľvek, leteli ste na jednom z nich.
Obaja výrobcovia sú zapriahnutí v závode, aby ich lietadlá boli pre letecké spoločnosti lacnejšie, najmä pokiaľ ide o palivo.
V roku 2018, napríklad, flotila spoločnosti Southwest Airlines z 751 Boeing 737 spálila cez 2,1 miliardy galónov paliva pri priemerných nákladoch 2,20 USD za galón v celkovej výške 4,6 miliardy USD. Zvýšenie palivovej účinnosti o 1% by malo ušetriť 46 miliónov USD. To nie je niečo, načo by ste sa mali vykašlať dokonca ani keď ste spoločnosť, ktorá zarobila čistý zisk 2,5 miliardy dolárov.
Takže Airbus a Boeing neustále vylepšujú svoje lietadlá tak, aby z nich vytlačili zisky percentuálnych bodov. Úplné generálne opravy/vylepšenia sú však zriedkavé: posledný model 737 dostal jedno v roku 1997 s debutom tretej generácie 737NG, kým A320 nebola od svojho spustenia v roku 1988 nikdy obnovená.
Až potom, 1. decembra 2010, Airbus ohromil leteckú komunitu. V tajnosti vyvinula efektívnejšiu verziu A320 nazvanú A320neo (čo znamená „novú variantu motora). Toto lietadlo by spálilo o 6 percent menej paliva ako 737 NG. To bol ohromujúci skok v palivovej úspornosti, ktorý bol dodaný v čase, keď cena leteckého paliva bola takmer na úrovni 2,50 USD za galón.
Letecké spoločnosti to milovali. Nasledujúce leto v Paríži na Air Show 2011 (ekvivalent čiernom piatku v leteckom a kozmickom priemysle) Airbus predal v rozpätí jedného týždňa rekordný počet 667 lietadiel A320. To bolo viac objednávok, než 737 dostali v celom roku 2010.
Boeing bol prichytený ako neohrabaný. Strávil štyri roky diskusiou o budúcnosti svojho „narrow-body jet “ programu a stále nemal odpoveď na svoju najzákladnejšiu otázku: či by Boeing mal urobiť úplne nový dizajn alebo znovu vylepšiť model 737.
Tvárou v tvár existenciálnej hrozbe z A320neo, manažéri Boeingu dali svoje nápady v priebehu niekoľkých týždňov. Spoločnosť by mala uviesť na trh štvrtú generáciu 737-čiek, a to by urobila v rekordnom čase.
Max 737 bolo obyčajné a jednoduché, improvizované opatrenie.
Boeing by mohol ušetriť miliardy dolárov na inžinierskych nákladoch tým, že založí Max off na platforme 737. To dalo spoločnosti náskok v oblasti dizajnu a inžinierskych prác – dosť na to, aby Boeing dúfal, že Max-ovi to umožní vstúpiť do služieb len niekoľko mesiacov po A320neo.
Avšak inžinieri projektu by museli prekonať niektoré obrovské výzvy, aby to mohli včas dodať. Prvá bola samotná platforma 737. Na aktualizáciu 46-ročného dizajnu so všetkými technológiami, ktoré na to potrebovali, aby boli rovnako efektívni ako konkurencia, by si to vyžadovalo značné množstvo práce.
„737-ka bola koncipovaná v 60.-tych rokoch minulého storočia ako to, čo by sme dnes nazvali regionálnym jet-om, a pri každom variante tlačili a tlačili vec na koniec jeho obalu,“ hovorí Patrick Smith, pilot a bloger spoločnosti Ask Pilot. „Čudujete sa, ak platforma, s ktorou pracujete, je v tomto bode taká zastaraná.“
Bolo to trochu ako, „Ok piloti, veľa šťastia, s týmto počítajte.“
Dizajnéri ho nemohli príliš aktualizovať. Podľa zákona môže pilot lietať v nejakom čase len s jedným typom lietadla. Federálna správa letectva však umožňuje, aby rôzne modely lietadiel s podobnými konštrukčnými charakteristikami zdieľali spoločný „typový certifikát“. Tak napríklad tri predchádzajúce generácie 737 majú spoločný typový certifikát. Keď sa kvalifikujete na jednom modeli, môžete lietať na všetkých z nich.
To umožňuje leteckým spoločnostiam s flotilami bežného typu ľahšie nahradiť pilotov a lietadlá, čím sa ich prevádzka stáva flexibilnejšou. V dôsledku toho sa mnohé letecké spoločnosti obmedzujú na lietadlá od jedného výrobcu. Niektoré, ako napríklad Ryanair a Southwest, prevádzkujú len jeden typ lietadla, aby maximalizovali prevádzkovú efektivitu.
To tiež motivuje výrobcov, aby navrhovali lietadlá, ktoré nadobudnú tieto spoločné typové certifikácie. Typový certifikát je však taký podrobný a komplexný, že zahŕňa všetko od rozmerov lietadiel až po konfiguráciu kabíny pre cestujúcich až po spôsob, akým sa jet (prúdové lietadlo) pohybuje a cíti v lete – to všetko môže limitovať dizajnérov v slobode pri pokuse o pridanie nového modelu do existujúceho certifikátu.
Napríklad, Max musel byť nielen podobný predchádzajúcej generácii 737NG, ktorá sa prvýkrát začala v roku 1993, ale musela byť tiež dosť podobná klasike 737 Classic z roku 1980 a pôvodnému 737 z roku 1964. V podstate musel byť najmodernejším lietadlom 21. storočia, ktoré sa ale stále malo cítiť a lietať ako tie Boeing-y, ktoré boli navrhnuté, keď boli Beatles ešte spolu.
Vývojový cyklus nemôže byť rýchly, lacný a dobrý
Boeing si dal šesť rokov na to, aby to všetko urobil – o rok menej, než potreboval na vývoj 777, a o 18 mesiacov menej ako na 787. Aby porazil Airbus, mal by prelomiť jeden nezlomný zákon projektového riadenia: vývojový cyklus nemôže byť rýchly, lacný a dobrý. Ak by to všetko zlyhalo, Airbus by mohol ovládnuť trh s 35 miliardami dolárov pre lietadlá s jednou uličkou na desať rokov alebo aj dlhšie obdobie.
A teda Boeing si nemohol dovoliť zlyhať.
Prvotné signály boli povzbudzujúce. Po dvoch rokoch vývoja Boeing sľúbil, že Max bude o 8% úspornejší ako A320neo. O päť a pol roka, FAA udelil Max-ovi jeho Upravenú typovú certifikáciu. O niekoľko mesiacov neskôr sa hlavný pilot programu Ed Wilson chválil tým, že piloti kvalifikovaní na predchádzajúcich verziách modelu 737 by sa mohli „switch-núť“ (preklopiť) na Max len s „2½ hodinami počítačového tréningu“.
To bol ďalší kľúčový predajný bod pre letecké spoločnosti: žiadne nákladné tréningy (classroom time), žiadne nákladné hodiny na simulátore. Teoreticky si mohli piloti prečítať o Max-ovi doma, ráno absolvovať samoobslužný počítačový tréning/kurz a v popoludňajších hodinách byť pripravený na let.
Takže dohromady účinnosť paliva a tréning, Max sa zdal byť víťaznou perspektívou pre všetkých – najmä Boeing, ktorý predal rekordných 200 miliárd dolárov Max-ov pred tým, než sa prvý prototyp dostal do neba.
Brilantná PR kampaň maskovala dizajn a výrobný proces, ktorý bol natiahnutý do bodu zlomu.
Dizajnéri vytláčali plány (blueprint) dvakrát rýchlejšie ako pri normálnom tempe, častokrát posielali nesprávne alebo neúplné schémy do výroby. Softwaroví inžinieri si museli poradiť pri opätovnom pretváraní 40 rokov starých analógových inštrumentov na digitálny formát namiesto toho, aby ich inovovali a zlepšovali. Toto všetko bolo urobené kvôli tomu, aby Max-a udržali v rámci obmedzení spoločného typu certifikátu.
A mnohí piloti cítili, že na prvú novú 737-ku počas viac ako posledných 20 rokov, ich akoby Boeing zvláštne a neochotne nepripravoval.
MCAS bol navrhnutý na kompenzáciu
Kapitánka Laura Einsetlerová, ktorá lietala viac ako 30 rokov, vrátane 737, považuje kurz založený na počítačoch za úplne neadekvátny ako úvod do nového lietadla.
„Nemám schémy. Nemám panely v kabíne. Nemám inštruktora, ktorému by som mohol klásť otázky,“ hovorí. „Dúfate, že prvýkrát, keď uvidíte Max-a, je pekný jasný deň. Ale niekedy to tak nie je a vy sa ocitnete v lietadle v noci alebo v zlom počasí, ktoré toto všetko zmení.“
Ešte niečo sa vyskytlo, o čom sa Boeing v prípade 737 Max nezmienil. Osem dní po havárii Lion Air sa na MyBoeingFleet, internetovom portáli pre pilotov a letecké spoločnosti objavil bulletin. Tam stojí:
„Boeing by chcel upozorniť na poruchový stav [Angle of Attack], ktorý sa môže vyskytnúť len počas manuálneho letu.“
V mierne technickom žargóne Boeing opísal presnú sériu udalostí, ktoré PK-LQP poslali smerom nadol. Mätúca séria upozornení. Prudké pády. Faktom je, že táto „podmienka zlyhania“ bude pretrvávať dovtedy, kým posádka neprepne prepínače STAB TRIM na CUT OUT – tak ako správne uhádla posádka na predposlednom lete PK-LQP .
Prítomnosť tohto systému, číhajúceho niekde v softvérovom balíku Max-a, bola dosť šokujúca. Ešte hrozivejšie je, že Boeing poskytol leteckým spoločnostiam a pilotom len minimum informácií. Bulletin neposkytol systému názov ani nevysvetlil, čo bolo navrhnuté – čo by to malo robiť v normálnej prevádzke. Táto informácia len hovorila, že niekedy to nefunguje, a môže to spôsobiť haváriu vášho lietadla.
„Bolo to trochu ako“ Ok piloti, veľa šťastia, s týmto počítajte.“ (angl. originál „Ok pilots, good luck with that, figure it out“) vysvetľuje Einsetlerová.
Štyri dni, nahnevaní piloti a letecké spoločnosti bombardovali Boeing s požiadavkami na viac informácií. Nakoniec 10. novembra sa na MyBoeingFleet objavila ďalšia správa:
„Boeing dostal mnoho žiadostí o rovnaké informácie od prevádzkovateľov 737 flotily“.
Nakoniec, Boeing priznal, čoho sa svet obával: niečo bolo zásadne zlé s úplne novým 737 Max.
Vinníkom bol Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Podobne ako 737 Max, aj MCAS sa stal provízóriom.
Max bol navrhnutý pri novej sade motorov s názvom LEAP-1Bs. Tie sú oveľa účinnejšie ako motory na 737NG, ale sú tiež oveľa ťažšie a väčšie.
To spôsobilo konštrukčný problém. Motory na NG sedia len 18 palcov od zeme, a montáž LEAP-1B na rovnakom mieste im dávalo príliš málo voľného priestoru/vzdialenosti počas vzletu. Boeing ich umiestnil ďalej dopredu a mierne vyššie na krídlo Max.
Toto riešenie vytvorilo aerodynamický problém. Vzhľadom k ich veľkosti a polohe, motory na Max-e vytvárajú vztlak, keď lietadlo vstúpi do strmého stúpania (alebo, v leteckom jazyku, pri vysokých uhloch attack-u/útoku). Tento dodatočný vztlak spôsobí, že Max to zvláda inak ako predchádzajúce verzie modelu 737, ale len vtedy, keď prudko stúpa.
Toto riešenie vytvorilo regulačný problém. Aby rôzne modely lietadiel mohli zdieľať typové osvedčenie, FAA vyžaduje, aby všetky to zvládali rovnako. Model lietadla s citlivými ovládacími prvkami, ako je športové auto, nemôže zdieľať typové osvedčenie s modelom, ktorého ovládacie prvky sú omnoho pomalšie, ako polo-nákladné auto. Boeing sa obával, že FAA by to mohla zvážiť dosť na to, aby dala Max-u jeho vlastnú kvalifikačnú triedu, čo by podkopalo jeden z jeho sľubných predajných prvkov/faktorov.
Správna oprava nebola zrejmá, hovorí Alex Fisher, bývalý pilot British Airways na dôchodku, ktorý píše o bezpečnosti letov. Keďže sa problém vyskytol len za špecifických okolností, Boeing nemohol len tak za deň pridať ďalšiu sadu stabilizátorov. Aerodynamické zmeny fungujú neustále a vyžadujú veľa dizajnu a testovania. Boeing potreboval niečo presne cielené, starostlivo kalibrované a nelineárne. Potreboval softvér.
Takže MCAS bol navrhnutý tak, aby to kompenzoval. Na zistenie, kedy lietadlo začalo stŕme stúpanie, by sa použil senzor uhla vztlaku/attack-u (AoA). To by aktivovalo systém pitch trim lietadla, ktorý sa bežne používa na stabilizáciu lietadla a uľahčuje jeho ovládanie, najmä počas stúpania a klesania. A to by trim-ovalo/vyvážilo lietadlo v miernych prírastkoch/krokoch až na deväť sekúnd v čase, kým sa nezistí, že lietadlo sa vrátilo k normálnej úrovne AoA a ukončilo svoje strmé stúpanie. Zdá sa to dosť jednoduché – na papieri to tak je.
Boeing medzitým obhajoval svoje predchádzajúce mlčanie o MCAS.
„Vzhľadom k tomu, že funguje v situáciách, keď je lietadlo v relatívne vysokom g zaťažení a v blízkosti zastavenia, pilot by nikdy nemal zbadať MCAS v činnosti,“ cituje Q&A distribuovanú spoločnosti Southwest Airlines.
Podtext: piloti mali potrebu poznať MCAS, Boeing však až do havárie Lion Air mal pocit, že to nemusia vedieť.
Einsetlerová rozhodne nesúhlasí. „Musíme rozumieť a mať znalosti o tom, ako všetko na jet-e funguje , aby sme mohli riadiť lietadlo tak, aby robilo to, čo potrebujeme, aby robilo, nielen aby sme viezli,“ hovorí.
„Veľa informácií sa tam nedostalo včas,“ hovorí Juan Browne, pilot 777 s viac ako 40 ročnými skúsenosťami s lietaním. „Skoro sa čudujem, uvedomujú si inžinieri Boeingu naozaj, koľko sily a autority zabudovali do tohto systému?“
Ako Boeing spálil svoje mosty s pilotmi, snažil sa napraviť väzby so svojimi primárnymi zákazníkmi: leteckými spoločnosťami.
V priebehu niekoľkých dní po havárii lietadla Lion Air Boeing nasadil na celom svete account reps, aby posilnil dôveru v Max. Podarilo sa im: medzi novembrom 2018 a marcom 2019 Boeing oznámil nové objednávky od viacerých leteckých spoločností a dokonca sa mu podarilo vyhovoriť Lion Air zrušenie objednávky vo výške 5 miliárd dolárov.
Max pokračoval v lietaní.
Potom, 10. marca 2019, opäť zasiahla katastrofa. Lietadlo ET-AVJ, ďalší 737 Max 8 vo vlastníctve spoločnosti Ethiopian Airlines, vzlietlo z Addis Abebe v Etiópii do Nairobi v Keni. Velením bol Yared Getachew, najmladší kapitán leteckej spoločnosti. Na jeho pravej strane bol Ahmed Nur Mohammed, pomerne nový prvý dôstojník (Pozn. Mohammed bol nedávnym absolventom akadémie aerolínií s nalietanými 200 hodinami!).
Stick shaker na ľavej riadiacom paneli sa aktivoval hneď po vzlete. Indikátory výšky a AoA na jednej strane lietadla nefungovali správne. Asi 90 sekúnd po štarte a hneď po tom, čo prvý dôstojník zatiahol klapky, lietadlo nečakane padalo.
V pilotnej kabíne zaznel systém upozornenia na priblíženie k zemi: „DON’T SINK. DON’T SINK.“
Kapitán Getachew inštinktívne vytiahol svoj riadiaci stĺpec späť, tak aby zdvihol nos k oblohe, urobil korekciu pomocou ručného elektrického trimu. Prvý dôstojník Mohammed, medzitým vyslal signál riadeniu letovej prevádzky.
„Break, break, break,“ (Prerušiť, prerušiť, prerušiť,) povedal. „Žiadame návrat domov. Žiadame vektor na pristátie.“
O päť sekúnd neskôr sa MCAS opäť aktivoval (MCAS pretrimoval lietadlo na „nos“)
„NEKLESAŤ. NEKLESAŤ.“ („DON’T SINK. DON’T SINK.“)
Kapitán Getachew opäť vytiahol stĺpec riadenia a opäť urobil korekciu použitím ručného elektrického trimu. Ale zakaždým, keď piloti získali niekoľko stoviek stôp nadmorskej výšky, MCAS tlačil lietadlo späť nadol.
Prvý dôstojník Mohammed – druhý pilot, ktorého skúsenosť nazval Chesley „Sully“ Sullenberger „absurdne nízkou“ – bol ten, ktorý problém správne diagnostikoval.
„Stab trim cut-out, cut-out cut-out,“ (zatlačiť prepínač trim cut-out) zvolal. Getachew súhlasil a Mohammed otočil prepínače na vypnutie MCAS.
Pri prekonaní rýchlosti 400 mph, lietadlo bolo už za jej redline (červenou čiarou). Posádka mala nadmorskú výšku len niekoľko stoviek metrov, aby mohla pracovať, a pri tejto rýchlosti a výške aerodynamické sily na lietadlo boli obrovské, čo sťažovalo riadenie.
„Vytiahni! Vytiahni!“ („Pull up! Pull up!“), povedal Getachew, čo v priebehu nasledujúcich dvoch minút robili, spolu, desaťkrát. Lietadlo sotva zareagovalo. Mohammed sa pokúsil upraviť trim (vyváženie) manuálne umiestneného na stredovej konzole. Ani to nefungovalo.
Takmer tri minúty po vypnutí elektrického trimovacieho systému na vypnutie MCAS posádka ho reaktivovala. Museli veriť, že to bol jediný spôsob, ako dostať lietadlo späť do stúpania. (Pozn. Posádka chtěla pravděpodobně použít elektrického ručního trimu k nastavení stabilizátoru do správné polohy.)
Piloti dvakrát „trimmed up“ pomocou ručných spínačov a nakoniec MCAS aktivovali. O pätnásť sekúnd neskôr lietadlo narazilo pri rýchlosti viac ako 500 uzlov do poľa neďaleko mesta Bishoftu v Etiópii. Žiaden zo 157 ľudí na palube neprežil.
Pozn. Opätovne aktiovovaný systém MCAS vrátil stabilizátor do polohy takmer na predný doraz. Na to už ďalej posádka nebola schopná reagovat riadením. Aerodynamická autorita stabilizátoru je totiž u mnohých lietadel – vrátane B737 – väčšia než výškového kormidla. Došlo k prudkému zníženiu pozdĺženeho sklonu, až k 40-im stupňom, prudkému zvýšeniu rýchlosti a nárazu do zeme.
Pre 737 Max nastalo zúčtovanie. Na druhý deň začali regulátori po celom svete lietadlo uzemňovať.
Spojené štáty to však neurobili. Boeing CEO Dennis Muilenburg údajne volal s prezidentom Trumpom, aby ho uistil, že lietadlo 737 Max je bezpečné na lietanie.
13. marca lietadlo uzemnila aj FAA. Muilenburg pripustil, že MCAS bol priamo zodpovedný za obe havárie a prisľúbil, že Boeing opraví jeho rozvrátený systém. „Je našou zodpovednosťou odstrániť toto riziko,“ povedal. „Vlastníme to a vieme, ako to urobiť.“
Ale prečo to nikto najprv neuochopil? Odpoveď môže byť neľahko jednoduchá: nikto nečítal paperwork.
Hoci FAA je zodpovedná za bezpečnosť akéhokoľvek lietadla vyrobeného v Spojených štátoch, deleguje veľkú časť certifikácie na samotných výrobcov.
To musí, aby sa niečo vôbec certifikovalo, hovorí Jon Ostrower, šéfredaktor The Air Current a bývalý letecký reportér pre The Wall Street Journal. Boeing už má ľudí a odborné znalosti, platí lepšie a nie je náchylný na odstávky (shutdowns) vlády. FAA medzičasom potvrdila, že by potrebovala 10 000 ďalších zamestnancov a ďalších 1,8 miliardy USD peňazí daňových poplatníkov každý rok na to, aby v plnej miere robila certifikovanie.
Existuje však rozdiel medzi delegovaním a úplným odovzdaním
Počas certifikačného procesu Max-a tlačili manažéri FAA na svoje tímy, aby delegovali čo najviac späť na Boeing. Keď Boeing predkladal FAA späť (looping) dokumenty na review, „neboli kompletné a riadne revidované … review sa ponáhľala dosiahnuť určité dátumy certifikácie,“ podľa jedného certifikačného inžiniera FAA.
Výsledky tohto urýchleného review (revízie) sú zrejmé.
Kedykoľvek sa pridáva nový typ lietadla do typového osvedčenia, zoznam FAA uvádza, kde sa toto lietadlo odlišuje od iných modelov rovnakého typu. V prípade modelu 737 Max sa zoznam FAA rozširuje na 30 strán a skúma všetko od hluku motora po systémy odmrazovania, únavu hliníka pri bezpečnostných dverách.
Tento dokument, ktorý sa venuje detailom/maličkostiam, však ani neuvádza MCAS – žiadny názov, žiaden popis – čo je trochu prekvapujúce, keď si uvedomíte, že aj bezpečnostné pásy majú zmienku.
FAA prehliadla MCAS aj na iných miestach.
Ako súčasť svojho certifikačného review (preskúmania) FAA prideľuje každému systému „poruchový stav“ („failure condition„), ktorý je v podstate odhadom toho, čo by sa stalo, ak by sa tento systém porušil. Systémy s najnižšou závažnosťou by mali cestujúcim spôsobiť „určité nepríjemnosti“, zatiaľ čo vážnejšie „nebezpečné“ a „katastrofické“ podmienky zlyhania môžu ohroziť lietadlo a jeho cestujúcich. Čím závažnejší je stav zlyhania, tým viac má tento systém redundancií (záloha).
Aspoň to je teória. MCAS dostal označenie „nebezpečné zlyhanie“. To znamená, že podľa FAA posudku by akýkoľvek druh poruchy MCAS v najhoršom prípade znamenal „veľké zníženie bezpečnostných limitov“ alebo „vážne alebo smrteľné zranenie relatívne malého počtu pasažierov“, preto je potrebné, aby tam boli najmenej dve úrovne redundancie, s pravdepodobnosťou zlyhania menej ako 1 z 10 miliónov.
MCAS však nespĺňa žiaden z týchto štandardov.
Nemá žiadnu redundanciu: prijíma v danom okamihu vstup len z jedného senzora AoA. To robí MCAS úplne neschopným vyrovnať sa s poruchou senzora. Nemôže kontrolovať jeho údaje oproti druhému senzoru alebo prepnúť na zálohu, ak zlyhá pôvodný zdroj. Jednoducho verí týmto dátam, akékoľvek údaje sú poskytnuté, aj keď sú tieto údaje zlé, čo sa stalo na lete 610 spoločnosti Lion Air a lete 302 Etiópskej leteckej spoločnosti Ethiopian Airlines.
Je to horšie: za posledných päť rokov zažilo 50 letov na amerických komerčných lietadlách problémy so senzormi AoA alebo malo poruchu na každých 1,7 milióna komerčných letových hodín. Samozrejme, že je to nízky rate, ale je to stále takmer šesťkrát vyššie, ako FAA povoľuje pre „nebezpečné“ systémy: tie majú prípustné len jedno zlyhanie na každých 10 miliónov letových hodín.
Ešte horšie: FAA nezachytila skutočnosť, že verzia MCAS skutočne nainštalovaná na modeli 737 Max bola omnoho výkonnejšia ako verzia opísaná v špecifikáciách návrhu. Na papieri mal MCAS pohybovať horizontálnym stabilizátorom iba 0,6 stupňa naraz. V skutočnosti by mohol stabilizátor posúvať až o 2,5 stupňa naraz, čo ho robí výrazne výkonnejším v situácii, keď je nosa lietadla prinútená smerom nadol.
„Aj keď úradníci vedeli o zmenách,“ uviedol New York Times, „nikto zo strany FAA to úplne neskúmal.“
Takže ak by ho niekto skontroloval, mohli by označiť MCAS z jedného alebo niekoľkých dôvodov, vrátane jeho nedostatku redundancie, jeho neprijateľne vysokého rizika zlyhania alebo jeho výrazného zvýšenia výkonnosti do tej miery, že už to nebol len typ „nebezpečného zlyhania“ systému.
Keď agentúra bola požiadaná o komentár, uviedla: „Procesy certifikácie lietadiel FAA sú dobre zavedené a dôsledne vytvárajú návrhy bezpečných lietadiel.“ („The FAA’s aircraft certification processes are well established and have consistently produced safe aircraft designs.“)
Rovnako aj Boeing obhajoval tento proces. „Systém splnomocnených zástupcov – poverená autorita – je pre FAA robustným a účinným spôsobom, ako vykonávať dohľad nad bezpečnosťou,“ uviedol hovorca spoločnosti pre portál The Verge.
Ale tento systém funguje len vtedy, keď niekto skutočne číta paperwork.
Nezvyklým spôsobom príbeh 737 Max je menej o tom, čo sa stalo a o mnoho viac o tom, čo sa neurobilo. Nikto neurobil nič trestné (criminal). Nikto neurobil nič zlomyselné (nevraživé). Nikto neurobil nič zlého v striktne technickom zmysle.
V skutočnosti, pri pohľade z obchodného hľadiska, Boeing urobil všetko správne. Od roku 2011, keď bol Max prvýkrát ohlásený, do roku 2018, celkový ročný príjem Boeingu vzrástol takmer o 50% na 101 miliárd dolárov, jeho ročné zisky sa takmer zdvojnásobili a cena akcií sa štvornásobne zvýšila. Jeho manažéri osobne zarobili desiatky miliónov dolárov v bonusoch za to, že dosiahli firemné výkonnostné ciele (KPIs), a to z veľkej časti vďaka rekordnému tempu predaja 737 Max.
Je to dokonalý príklad „keď sa jednotlivé ciele križujú“, kde sa často nachádzajú business, technológie a bezpečnosť. Boeing, ktorý bol ohrozený, sa zameral na rýchlosť namiesto dôslednosti, kontroly nákladov namiesto inovácie a efektívnosti namiesto transparentnosti. FAA sa zaplietla do zhonu Boeingu, aby dostali Max do výroby, pričom preukázateľne zlyhala pri presadzovaní vlastných bezpečnostných predpisov a minutí jasnej príležitosti zabrániť týmto dvom nehodám.
Zdá sa, že stávka Boeingu na 737 Max bola zle vypočítaná. Od dvoch havárií, spoločnosť stratila viac ako 25 miliárd dolárov tržnej kapitalizácie. Je možné, že bude musieť zaplatiť svojim dodávateľom a zákazníkom (leteckým spoločnostiam) miliardy za náklady súvisiace s uzemnením lietadiel, a to nezahŕňa straty takmer 30 miliárd dolárov v objednávkach, ktoré letecké spoločnosti hrozia, že zrušia. To všetko je cena za lietadlo, ktorého počiatočný vývoj mal byť skvelou hodnotou len za 3 miliardy dolárov.
V Etiópii medzitým, dôsledky stávky Boeingu sú oveľa menej abstraktné. Po havárii nasledoval týždeň smútku v Addis Abebe. Príbuzní obetí prileteli z Kene, Kanady a Číny. Iní, ktorí žili v Etiópii, boli do hlavného mesta dopravení leteckou spoločnosťou.
Tri dni po havárii prešli ulice Addis Abeby stovky smútiacich a 17 prázdnych rakiev, končiac v katedrále Holy Trinity Cathedraln (Svätej Trojice).
V samotnom mieste havárie si príbuzní vytvorili oblúk z kvetov ako pamätník, pod ktorým umiestnili fotografie svojich blízkych. Lietadlo narazilo na zem s takou silou, že neexistovali žiadne identifikovateľné pozostatky. Namiesto toho rodiny dostali tašky z pôdy z okolitých polí.
Pozn. V marci 2019 pri poslednej tragédii Boeing 737 MAX v Etiópii zahynuli aj štyria Slováci.
Originál tohto článku nájdete na portáli The Verge tu: THE BOEING 737 MAX WAS DOOMED BY A NUMBER OF BAD DECISIONS, Darryl Campbell
